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MODULI MANCANTI PER LA CONFERMA DEL PREVENTIVO

Categoria Assicurato

Composizione Fatturato

Precedenti Coperture

Anagrafica

Specifica Anagrafica

Data Inizio Rischi

Categoria Assicurato

Composizione Fatturato

Fatturato Attività Ordinaria

Fatturato consuntivo anno precedente

Specificare Fatturato:

Altre Attività

Altre specifiche attività e/o precisazioni che l'assicurato intende comunicare/includere nelle garanzie di polizza

No Sì

In caso affermativo, la seguente quotazione sarà soggetta alla valutazione del sottoscrittore.

Precedenti Coperture

L’Assicurato ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale?

No Sì

Nome Assicuratore

Massimale €

Franchigie o Scoperti €

Premio Lordo €

Scadenza

Retroattività Precedente Copertura

Specifica Data Retroattività Precedente Copertura

Sinistrosità Pregressa

Perdite

Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l’assicurato e/o soci passati e/o presenti, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni?

No Sì

Se si, fornire tutti i dettagli possibili riguardo l’ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE

Documentazione necessaria

Circostanze

Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l’assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato?

No Sì

Fornire i dettagli

Rifiuto

Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per la R.C. Professionale dell’Assicurato negli ultimi 5 anni?

No Sì

Fornire i dettagli

Anagrafica

Tipologia Anagrafica

Cognome / Ragione Sociale *

Nome *

Partita Iva / Codice Fiscale *

Indirizzo di posta elettronica

Ricerca indirizzo - Indirizzo, Numero civico, Comune, Provincia, Paese

Nazione *

Provincia *

Città *

Indirizzo *

CAP *

Indirizzo PEC

Specifica Anagrafica

Data inizio attività

Data iscrizione all'albo

Cognome e Nome	Qualifica	Anno di iscrizione all'albo

Bisogni Assicurativi - Informativa IDD

Quali sono le sue esigenze assicurative?

Quali sono i suoi destinatari assicurativi?

Quali sono le sue esigenze assicurative?

Possiede un dispositivo mobile connesso ad internet? (es. smartphone, tablet)?

No Sì

Dati caricati da Underwriter QUOTE n°

Premio e Note
Warranties
Major Warranties
Binder

1. Premio lordo finale

2. Premio netto

3. Premio imponibile

4. Tasse

5. Accessori

Nill Accessories

Binder Attivo

6. Inception Date

Inception Date Hour

7. Expiring Date

Expiring Date Hour

9. Proposal Date

Provvigioni Intermediario

Accessori Intermediario

Net Ch Commission

Net Ch Accessories

Note

Note che verranno inserite in scheda di copertura

Sinistri

Excel Drop Area

Templates:

PDF Proposal Form

Permettere l'Emissione della polizza al Broker?

Sì No

Rimuovi PF da coda di stampa

Wording Selezionato (selezionare solo se diverso dal wording di default(il primo)

Price model

Quotazione Uwr:

Scheda di Copertura:

ProposalForm:

Wording:

File Caricati dall'Underwriter:

Premio lordo finale:

Massimale

Franchigia

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Totale Provvigioni €

Provvigioni Intermediario €

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