Coverholder

MODULI MANCANTI PER LA CONFERMA DEL PREVENTIVO

Massimale Annuo

Attività Svolta dal Medico

Sinistrosità Pregressa

Anagrafica

	Data Inizio Rischi Data inizio rischi
	Massimale Annuo Massimale Richiesto Altro
	Copertura Richiesta Indicare la durata della copertura assicurativa Indicare il tipo di copertura assicurativa desiderata Garanzia A - Condizioni Legge GELLI 24/2017 Art.12) RETROATTIVITÀ 10 anni – Art.13) POSTUMA 10 anni Garanzia B - Condizioni Particolari RT) RETROATTIVITÀ ILLIMITATA \| AA) POSTUMA ILLIMITATA
	Attività Svolta dal Medico Struttura Medico Anestesista: Rianimazione e Terapia Intensiva, Medicina dell'emergenza, Terapia del dolore e cure palliative, Medicina e Ossigenoterapia iperbarica Denominazione della Struttura Pubblica
	Sinistrosità Pregressa Perdite Negli ultimi 5 anni, sono pervenute richieste di risarcimento per danni imputabili a responsabilità professionale medica? No Sì Se “SI” prego fornire dettagli, incluse date e ammontari pagati, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE Documentazione necessaria da allegare Scarica file attuale Elimina file attuale Rifiuto Sono state annullate/disdettate polizze R.C. Professionale? No Sì Fornire i dettagli (Compagnia, Data, Motivazioni)
	Situazione Assicurativa Esistono polizze in corso per il medesimo rischio? No Sì Indicare la Compagnia Indicare il Massimale € Indicare la scadenza Ha presentato ad ASSICURATRICE MILANESE altre proposte per i medesimi rischi negli ultimi 90 giorni? No Sì È a conoscenza dell’esistenza di una polizza di Primo Rischio sottoscritta da Studio/Ente presso cui presta la propria attività? No Sì Se “SI” prego fornire dettagli, incluse compagnia, date e ammontari pagati, ALLEGANDO ANCHE COPIA DELLA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE Documentazione necessaria da allegare Scarica file attuale Elimina file attuale
	Anagrafica Tipologia Anagrafica Cognome / Ragione Sociale * Nome * Partita Iva / Codice Fiscale * Indirizzo di posta elettronica Ricerca indirizzo - Indirizzo, Numero civico, Comune, Provincia, Paese Nazione * Provincia * Città * Indirizzo * CAP * Indirizzo PEC Iscritto all'Albo Medici di Data iscrizione all'albo Numero iscrizione all'Albo Professionale
	Adeguatezza Ai Sensi del Regolamento IVASS N 40-41 del 2 Agosto 2018, il Contraente e/o l'Assicurato dichiara che prima della conclusione del presente contratto ha ricevuto copia dei seguenti documento: DIP-DIP AGGIUNTIVO CONDIZIONI di ASSICURAZIONE MODULO di PROPOSTA QUESTIONARIO ADEGUATEZZA / COERENZA INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI GDPR 679/2016 contenuti nel SET INFORMATIVO e INFORMATIVA alla CLIENTELA Inoltre autorizza l’invio della documentazione anche tramite posta elettronica agli indirizzi indicati nel presente modulo Conferma No Sì
	Bisogni Assicurativi - Informativa IDD Quali sono le sue esigenze assicurative? Altro

Dati caricati da Underwriter QUOTE n°

Premio e Note
Warranties
Major Warranties
Binder

1. Premio lordo finale

2. Premio netto

3. Premio imponibile

4. Tasse

5. Accessori

Nill Accessories

Binder Attivo

6. Inception Date

Inception Date Hour

7. Expiring Date

Expiring Date Hour

9. Proposal Date

Set Status

Provvigioni Intermediario

Accessori Intermediario

Net Ch Commission

Net Ch Accessories

Note

Note che verranno inserite in scheda di copertura

Sinistri

Excel Drop Area

Templates:

PDF Proposal Form

Permettere l'Emissione della polizza al Broker?

Sì No

Rimuovi PF da coda di stampa

Wording Selezionato (selezionare solo se diverso dal wording di default(il primo)

Price model

Quotazione Uwr:

Scheda di Copertura:

ProposalForm:

Wording:

File Caricati dall'Underwriter:

Premio lordo finale:

Massimale

Franchigia

Nessuna garanzia selezionata

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Destinatari mail separati da virgola

MODULI MANCANTI PER LA CONFERMA DEL PREVENTIVO

Data Inizio Rischi

Massimale Annuo

Copertura Richiesta

Garanzia A - Condizioni Legge GELLI 24/2017

Garanzia B - Condizioni Particolari

Attività Svolta dal Medico

Struttura

Sinistrosità Pregressa

Perdite

Rifiuto

Situazione Assicurativa

Anagrafica

Adeguatezza

Bisogni Assicurativi - Informativa IDD

Premio lordo finale €

Modifica il valore utilizzando la barra in alto o le frecce per piccole variazioni

Provvigioni Intermediario €

Accessori Intermediario €

Totale Provvigioni €

Provvigioni Intermediario €

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Data Inizio Rischi

Massimale Annuo

Copertura Richiesta

Garanzia A - Condizioni Legge GELLI 24/2017

Garanzia B - Condizioni Particolari

Attività Svolta dal Medico

Struttura

Sinistrosità Pregressa

Perdite

Rifiuto

Situazione Assicurativa

Anagrafica

Adeguatezza

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